Ik wil graag een offerte voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering.




Personalia aanvrager:
Man
 Vrouw
*Naam en voorletters
*Geboortedatum
*Adres
*Postcode/Plaats
*Telefoon
*e-mail
Velden met een * dienen te worden ingevuld


1. Bent u zelfstandig ondernemer janee
Inschrijving K.v.K. sinds:


2. Welk beroep oefent u uit?


3. Waaruit bestaan uw werkzaamheden?

Hoeveel uren werkt u per week? uren per week
onderverdeeld naar
adminstratie uren per week
leiding geven uren per week
handenarbeid uren per week


4. Welk inkomen wilt u verzekerd zien €.

Moet dit inkomen jaarlijks met het inflatiecijfer geïndexeerd worden?
ja nee


5. Na hoeveel wachtdagen wenst u de uitkering te ontvangen?
(één mogelijkheid aankruisen)
14 30 90 180


6. Vanaf welke mate van arbeidsongeschiktheid wilt u de uitkering ontvangen?
Uitkeringsgrens 80% 65% 55% 45%


7. Tot welke eindleeftijd wenst u de verzekering aan te gaan?
(één mogelijkheid aankruisen)
55 60 62 65 jaar


8. Welke betalingstermijn wenst u?
maand kwartaal halfjaar jaar